Niveaux de prestations
Avant d'aborder le détail, il est nécessaire de savoir que l'assuré social (adhérent) ou ses ayants droits règlent les dépenses des soins de santé engagés, ensuite demande le remboursement auprès de la caisse de sécurité des non-salariés.
Le niveau des prestations diffère selon le risque couvert et la nature des soins.
1/ Le remboursement au taux de 80%. Ce taux s’applique aux tarifs des
- Produits pharmaceutiques
- Cures thermales
- Actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, pharmaciens et auxiliaires médicaux (fixé par l’arrêté interministériel du 04 juillet 1987)
- Journées d’hospitalisation, prestations d’hôtellerie et de restauration dans les cliniques privées et du tarif remboursable par la sécurité sociale (fixé par l’arrêté interministériel du 22 octobre 1988)
2/ Le remboursement au taux de 100%. Le taux est porté à 100% des tarifs réglementaires dans les cas suivants
- Lorsque les frais engagés par l’assuré, le sont, à l’occasion de tout acte ou série d’actes affectés à la nomenclature des actes professionnels, d’un coefficient égal ou supérieur à K50.
- Lorsque le bénéficiaire est reconnu, après avis du contrôle médical, atteint de l’une des seize (16) affections de longue durée (article n°21 du décret 84/27 du 11 février 1984) ou de l’une des 10 affections prévues à l’article n°5 du même décret.
- Lorsque les frais sont engagés à l’occasion des fournitures de sang, de plasma et leurs dérivés.
- Pour le placement en couveuse des enfants prématurés.
- Lorsque les frais engagés concernent les actes et les produits relatifs à la contraception.
- Pour les ayants droit d’un travailleur décédé qui bénéficient du maintien des prestations parce qu’ils ont un revenu inférieur au salaire national minimum garanti (S.N.M.G.).
- Pour les titulaires d’un des avantages de sécurité sociale (Pension d’invalidité ou pension de retraite substituée à une pension d’invalidité, Pension de retraite, Allocation de retraite directe oude réversion) dont le montant est égal ou inférieur au salaire national minimum garanti (S.N.M.G), ainsi que leurs ayants droit.
- Pour les accouchements dystociques et suites de couches pathologiques.
Les prestations de l’assurance maternité sont prises en charge au taux de 100%, sur la base des tarifs fixés par voie réglementaire quand elles concernent
- Les frais médicaux et pharmaceutiques
- Les frais d’hospitalisation de la mère et du nouveau né pendant une durée maximale de huit (08) jours
Le taux susvisé, c’est à dire 100%, peut être ramené à 80% si l’assuré social ne respecte pas certaines dispositions qui sont
- L’assuré social doit notifier à l’organisme de sécurité sociale (CASNOS) l’ état de grossesse de son épouse par un document justificatif au moins six(06) mois avant la date présumé de l’accouchement, même procédure quand il s’agit d’une travailleuse non-salariés.
- La future maman est tenue de se conformer à certains examens prénatals et postnatals qui sont
- un examen clinique complet avant le fin du 3éme mois de grossesse
- un examen obstétrical au cours du 6éme mois de grossesse
- deux examens gynécologiques : l’un quatre(04) semaines, au plus tôt, avant l’accouchement, et l’autre huit (08) semaines, au plus tard, après l’accouchement.
Ce dernier est constitué par le revenu annuel imposable au titre de l’impôt sur le revenu et dans la limite d’un plafond annuel de huit (08) fois le montant du salaire national minimum garanti (SNMG) (c’est à dire (10 000*8)*12 = 80 000 DA/mois).
Par ailleurs, il faut signaler que la pension d’invalidité ne doit pas être inférieure à un minimum de 75% du salaire national minimum garanti(SNMG) (Conf. Art 1 du décret législatif n°94-04 du 11 avril 1994)
Ce minimum est : 10 000,00 * 12 * 75% = 7 500,00 DA/mois.
Enfin, il faut noter que lorsque l’invalide est dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne, le montant de la pension d’invalidité est majoré de 40%.
La différence entre ces deux prestations est que le revenu minimum n’est pas applicable sur l’allocation de retraite.
Le montant de la pension de retraite ou l’allocation de retraite est fonction de trois paramètres qui sont
- Le nombre d’années de cotisation
- Le pourcentage par année liquidable
- L’assiette devant servir de base au calcul de la pension
Pour chaque année de cotisation validée, il est compté 2,5% de l’assiette devant servir de base pour le calcul de la pension. Le pourcentage ne peut dépasser 80%.
L’assiette servant de base au calcul de la pension de retraite est constitué par la moyenne, calculée sur les 10 meilleures années, des revenus annuels soumis à cotisation. (Cf. article 10 du décret n°85-35 du 09 février 1985)
Exemple : pour un adhérent ayant cotisé 20 années, le pourcentage de la pension est de : 20 x 2.5% = 50%
Il est à noter
- Pour la pension de retraite, le montant de la retraite ne peut pas être inférieur à 75% du SNMG, en conséquence le minimum est : 10 000,00 Da x 75% = 7 500,00 Da par mois.
- Pour un moudjahid, le montant minimum de la pension de retraite a été fixé a 2,5 le SNMG, d’où le minimum pour un moudjahid est : 10 000,00 Da x 2.5 = 25 000,00 Da.
- L’assiette servant de base au calcul de la pension de retraite ne peut pas dépassée un maximum de8 fois le SNMG, qui est de : 10 000,00 Da * 8 = 80 000,00 Da par mois.
Toutefois, ce montant ne doit pas être inférieur (selon la situation de l’adhérent) à un minimum de
- cas de l’adhérent actif: douze (12) fois le salaire national minimum garanti Ce minimum est fixé comme suit : Minimum = (SNMG) *12 = 10 000,00 * 12 = 120 000,00 DA
- cas de l’adhérent inactifs: soixante quinze pour cent (75%) du montant annuel du salaire national minimum garanti(SNMG).
Ce minimum est fixé comme suit : Minimum = (SNMG * 12) * 75% = 10 000,00 * 12 * 75%= 90 000,00 DA.