Contrôle médical

La direction du contrôle médical est chargée d’étudier les dossiers médicaux des assurés sociaux ou de leurs ayants droit dans le but de reconnaitre la justification sur un plan médical de la demande en matière de remboursement ou d’admission en invalidité de toutes prises en charge couvertes par l’assurance maladie et inclues dans les conventions passées avec les partenaires de soins.

Le remboursement est prévu pour tous les actes effectués par des médecins, dentistes, pharmaciens, sages-femmes ainsi que par des auxiliaires médicaux pour des soins, tests mentaux, explorations radiologiques, bilans biologiques et cyto-histologiques prévus dans la nomenclature générale des actes professionnels.

Des voies de recours sont prévues en cas de rejets médicaux ou administratifs.

Les produits pharmaceutiques liés aux maladies chroniques répertoriées dans l’article 5 et 21 du décret N°84-27 du 11 février 1984 sont portés au remboursement à 100%.
Pour les malades chroniques, le dossier médical doit contenir  :

  • Certificat médical du médecin traitant;
  • Compte rendu médical;
  • Diverses explorations.
L’assurance maladie
Elle couvre les frais :

  • Des produits pharmaceutiques répertoriés dans l’arrêté fixant la liste des produits pharmaceutiques remboursables.
  • De l’appareillage. Le dossier doit contenir les documents suivants : Certificat médical du médecin traitant, Demande d’entente préalable (arabe, français), Devis ou facture pro format, Radios et analyses.
  • De l’orthopédie maxillo-faciale.
  • De la rééducation fonctionnelle et la réadaptation professionnelle. Le dossier doit contenir les documents suivants : Demande d’entente préalable (arabefrançais), Certificat médical, Radios.
  • Des actes et produits relatifs à la contraception.
  • Des soins en cure thermale et cure spécialisée. Le dossier doit contenir les documents suivants : Certificat médical du médecin traitant, Questionnaire médical + Radios.
  • De l’admission en invalidité.
  • Dans le régime CASNOS, l’assuré social devra être reconnu atteint d’une invalidité totale et définitive, le mettant dans l’impossibilité absolue de continuer à exercer une profession quelconque (Certificat médical du médecin traitant et diverses explorations).
Prise en charge dans une clinique privée conventionnée
1/ Des prises en charge en cliniques privées conventionnées avec la CASNOS pour certains actes chirurgicaux et conventionnels en cardiologie.

Les documents demandés :

  • Certificat médical accompagné d’un compte rendu médical du médecin traitant (médecin spécialiste en cardiologie, chirurgie cardio-vasculaire, médecine interne option cardiologie, pédiatre option cardiologie ou chirurgie pédiatrique (spécialiste compétent en chirurgie infantile cardiaque) proposant l’acte à réaliser au malade (assuré social ou son ayant droit);
  • Diverses explorations (bilan biologique, échographique, radiologique, etc…);
  • Une demande de prise en charge de la clinique de cardiologie choisie par le malade.

Ces documents devront être déposés à son antenne d’affiliation.
La clinique de cardiologie recevra la prise en charge et prendra attache avec le malade pour lui donner rendez-vous.

2/ Des prises en charge pour hémodialyse en cliniques privées conventionnées avec la CASNOS

Le dossier doit contenir les documents suivants : prescription du médecin traitant, analyses médicales.