Assurances sociales

La branche assurances sociales comporte les risques :

  • Maladie.
  • maternité.
  • invalidité.
  • et décès.

IMPORTANT
les non salariés ne bénéficient que des prestations en nature au titre des risques maladie et maternité (les prestations en espèce sont exclues) (ART 4 de la loi n° 83-11 du 2 juillet 1983 et ART 2 du décret n° 85-35)
Maladie
Maternité
Invalidité
Décès
Les prestations de l’assurance maladie comportent la prise en charge des sommes engagées par les assurés sociaux (ou leurs ayants droit) au titre des soins de santé.

Les prestations en nature de l’assurance maladie comportent la couverture des frais
  • Médicaux
  • Chirurgicaux
  • Pharmaceutiques
  • Des soins hospitaliers
  • Des bilans d’explorations biologiques, endoscopiques, radiologiques et isotopiques
  • De soins et de prothèses dentaires
  • D’optique médicale
  • Des cures thermales ou spécialisées en relation avec les pathologies ou affections dont est atteint le malade
  • D’appareillage et de prothèse
  • D’orthopédie maxillo-faciale
  • De rééducation fonctionnelle
  • De réadaptation professionnelle
  • De transport par ambulance, ou tout autre moyen lorsque ce mode de transport est nécessité par l’état du malade
  • Prestations liées au planning familial

(Cf. Art.4 de l’ordonnance n°96-17 du 06 juillet 1996 modifiant & complétant la loi 83-11 du 2 juillet 1983 relative aux assurances sociales)

Enfin, il faut souligner que les assurés sociaux non salariés ou leurs ayants droit bénéficient de remboursement des frais de déplacement (le cas échéant de leur accompagnateur) dans les conditions fixées par voie réglementaire.

Ces frais sont dus lorsque l’adhérent (ou l’ayant droit) est convoqué par l’organisme de sécurité sociale pour un contrôle médical, une expertise ou par la commission d’invalidité ou lorsque le traitement ou les soins ne peuvent être dispensés dans sa commune de résidence (Cf. Art.5 de l’ordonnance n°96-17 du 06 juillet 1996 modifiant et complétant la loi 83-11 du 2 juillet 1983 relative aux assurances sociales).

Ces frais sont pris en charge de deux façons différentes ou deux canaux

1/ Par le canal guichet : dans ce cas l’assuré social paye les soins à leur fournisseur et se présente au guichet de la caisse pour en demander le remboursement;

2/ Par le canal tiers payant : ce canal dispense l’assuré social de l’avance des frais lorsqu’il se présente chez un fournisseur de soin conventionné avec la CASNOS ou dans certains cas paye une petite partie de la somme sous forme de ticket modérateur.
Les prestations prises en charge actuellement par le biais de ce canal sont

  • Les produits pharmaceutiques remboursables;
  • Les séances d’hémodialyse;
  • Le transport sanitaire;
  • La chirurgie cardio-vasculaire;
  • Les cures thermales;
  • L’appareillage lorsqu’il est fourni par l’ONAAPH (ORGANISME PUBLIC D’APPAREILLAGE).
Conditions d’ouverture de droit

Le droit aux prestations en nature de l’assurance maladie et maternité est ouvert à la condition que la demande d’immatriculation ait été déposée depuis au moins quinze(15) jours avant la date de soins.

Le paiement des prestations aux travailleurs non-salariés est subordonné à l’accomplissement, par les intéressés de leurs obligations, notamment en ce qui concerne l’affiliation et le versement des cotisations, y compris les pénalités et majorations de retard s’il y a lieu.

Cas particuliers
  • Bénéficient du maintien des prestations en nature de l’assurance maladie:
    La veuve non remariée et les ascendants à charge dans la mesure où ils ne bénéficient pas déjà au titre de leur propre activité professionnelle d’une assurance,
  • Les orphelins à charge s’ils ont rempli les conditions requises pour bénéficier du capital décès et s’ils ne disposent pas d’un revenu supérieur au S.N.M.G.
  • Les enfants à charge, à titre d’orphelins, si la personne qui en a la charge, tuteur ou nouveau conjoint (en cas de remariage de la veuve) n’a pas la qualité d’assuré social.
Les prestations en nature de l’assurance maternité assurent la prise en charge des frais relatifs à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites. Elles concernent notamment

  • Les frais médicaux et pharmaceutiques
  • Les frais d’hospitalisation de la mère et du nouveau né
  • Ces prestations sont prises en charge au taux de 100%.

L’assurance invalidité consiste à faire bénéficier le travailleur non salarié atteint d’une invalidité totale et définitive le mettant dans l’impossibilité de continuer à exercer une profession quelconque (c’est à dire l’adhérent) d’une pension d’invalidité.

Pour ouvrir droit à une pension d’invalidité le travailleur non salarié doit

  • Se trouver atteint d’une invalidité totale et définitive, le mettant dans l’impossibilité absolue de continuer à exercer une profession quelconque (du décret n° 85-35 modifié par l’article article 3 du décret exécutif n° 96-434 du 30 Novembre 1996).
  • Etre à jour de ses cotisations y compris les pénalités et majorations de retard (article 18 du décret n° 85-35).
  • Avoir été immatriculé, depuis, au moins, un (01) an à la date de la première constatation médicale de la maladie, de l’accident ou de l’affection ayant provoqué l’état d’invalidité (article 5 du décret n° 85-35).
  • Ne pas avoir atteint l’âge ouvrant droit à une pension de retraite (article 5 du décret n° 85-35).
  • Cesser toute activité professionnelle.
  • Le droit aux prestations de l’assurance invalidité est apprécié à l’expiration du délai de six (06) mois suivant la date de la première constatation médicale de la maladie, de l’accident ou de toute autre affection ayant entraîné l’invalidité.
  • La date d’entrée en jouissance de la pension d’invalidité est fixée au premier jour du mois qui suit la date d’expiration du délai des six mois. (article 4 du décret n° 85-35).
Montant de la pension d’invalidité

1/ La pension d’invalidité directe

Les éléments servant de base au calcul de la pension d’invalidité directe sont les suivants : l’assiette et le taux.

  • L’assiette: L’assiette servant de base au calcul du montant de la pension d’invalidité est le dernier revenu annuel soumis à cotisation précédant la date du premier dépôt de la demande d’invalidité.
  • Le taux: Le taux tel que défini par la législation des non-salariés est un pourcentage qui permet de calculer le montant de la pension sur la base de l’assiette de cotisation

    Il est de 80% du revenu annuel soumis à cotisation dans la limite de deux seuils:

    d’un minimum de 75%  du montant annuel du salaire national minimum garanti (SNMG).

    d’un maximum de huit (08) fois le montant annuel du salaire national minimum garanti (SNMG).

    Lorsque l’invalide est dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne, le montant de la pension d’invalidité est majoré de 40%, sans que cette majoration ne puisse être inférieure au minimum fixé par la réglementation en vigueur.

    La pension d’invalidité est revalorisée dans les mêmes formes que les pensions et allocations de retraite.

2/ Les pensions d’ayants-droit (réversions)

Le calcul de la pension de réversion à servir est assis sur le dernier avantage principal brut y compris les différentes revalorisations opérées et soumis aux retenues de sécurité sociale et d’IRG dans les mêmes formes et conditions que la pension directe.

Le montant de chaque pension d’ayant-droit est fixé comme suit

  • Lorsqu’il n’existe ni enfant ni ascendant, le montant de la pension de réversion du conjoint est fixé à 75% du montant de la pension du de cujus;
  • Lorsque en plus du conjoint, il existe un autre ayant-droit (enfant ou ascendant), le montant de la pension du conjoint est fixé à 50% du montant de la pension directe, celui de la pension de l’autre ayant-droit à 30%;
  • Lorsqu’en plus du conjoint, il existe deux (02) ou plusieurs ayants-droit (enfants ou ascendants ou les deux à la fois), le montant de la pension du conjoint est fixé à 50% du montant de la pension directe, les autres ayants-droit se partagent, à parts égales, 40% du montant de cette pension directe;
  • Lorsqu’il n’existe pas de conjoint, les autres ayants-droit se partagent une pension égale à 90% du montant de la pension du de cujus et ce, dans la limite d’un maximum fixé, pour chaque ayant-droit à:
    • 45% de la pension quand l’ayant-droit est un enfant,
    • 30% de la pension quand l’ayant-droit est un ascendant.

Le montant total des pensions des ayants-droit ne peut être supérieur à 90% du montant de la pension du de cujus. Lorsque le total des pensions dépasse ce pourcentage, il est procédé à une réduction proportionnelle de chacune des pensions (article 34 de la loi n° 83-12 précitée).

Le décès de l’assuré prive les personnes qui étaient à sa charge de leurs moyens habituels d’existence. La législation prévoit le versement d’un capital décès aux ayants droit de l’assuré décédé pour faire face immédiatement à la situation à laquelle elles sont confrontées.

L’adhérent décédé doit être en activité au moment du décès.

Montant du capital décès

Le montant du capital décès est égal au revenu annuel soumis à cotisation lorsque le décédé est un actif et au montant annuel de la pension de retraite lorsque le décédé est un retraité dans la limite de deux seuils.

Un seuil minimum

  • adhérents actifs: douze (12) fois le salaire national minimum garanti.
  • adhérents inactifs: soixante-quinze pour cent (75%) du montant annuel du salaire national minimum garanti.

Un seuil maximum

  • huit fois le montant annuel du salaire national minimum garanti.

Le capital décès est partagé à part égale entre les ayants droit.